医疗器械出口备案表 备案编号： 生产企业名称 生产地址 是否具有生产许可证 或者备案 生产许可 /备案编号 是否具有第三方认证 第三方认证机构 联系方式 出口产品名称 是否境内注册 /备案 注册号 /备案号 出口企业名称 出口企业地址 销往国家（地区） 是否境外委托境内生产 是否获准境外上市 境外委托企业名称 境外委托企业地址 出口合同编号 出口合同期限 产品规格 包装规格 出口数量 本企业承诺保证所生产出口的医疗器械符合进口国 （ 地区 ）的要求 ，所提交的全部备案资 料真实有效，并承担一切法律责任。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 备案部门（公章 ）： 备案日期： 年 月 日 填表说明 ：1.生产企业应于产品出口前 ，填写本表向所在地设区的市级食品药品监督管理部 门备案。 2.本表按实际内容填写，不涉及的可缺项。 3.本表一式两份，经备案部门盖章后，备案部门和生产企业各一份。