海南省药品批发企业（含零售连锁总部） 药品经营专项 自查情况表 企业名称 药品经营 许可证编号 注册地址 企业负责人 及联系方式 质量负责人 及联系方式 项目内容 自查情况 1. 企业购进药品 ，是否建立并执行进货检 查验收制度； 2. 企业购销药品 ， 是否具有真实 、 完整的 购销记录； 3. 企业是否存在伪造资质证明文件或票 据购销药品的情形； 4. 企业是否存在从不具备资质的单位和 个人购进药品的情形； 5. 企业是否存在为他人违法经营药品提 供场所、资质证明文件、票据等情形； 6. 企业是否存在超范围经营药品情形； 7.企业是否经营以下重点品种 ：医保高值 药品 （ 见目录 ）、 贵细中药饮片 、 抗癌药 、 肉毒毒素 。如有请列明具体品种。 我公司承诺 ： 填写的自查情况相关内容真实、准确。 企业负责人（签名 ）： （加盖企业公章） 年 月 日