申报麻醉药品和精神药品批发企业申请表

申报麻醉药品和精神药品批发企业申请表 申请单位（盖章） 企业名称 注册地址 邮 编 传 真 仓库地址 药品经营许可证号 GSP 证书 号 法定代表人 （ 签名 ） 联系电话 主管负责人 联系电话 申报定点类别 企业申报事由及自查情况： 市食品药品监督管理局审核意见： 经办人 : 审核人 : 年 月 日