附件 1： 医疗机构应用传统工艺配制 中药制剂备案表 编号： 声明 我们保证： ①本次备案遵守 《中华人民共和国中医药法 》《中华人民共和国药品管理法 》《中华人民共和国药品管理法实施条例 》 和《医疗机构制剂注册管理办法（试行）》等法律、法规和规章的规定； ②备案内容及所有备案资料均真实、来源合法、未侵犯他人的权益； ③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。 如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 备案事项 备案类型 □首次 □变更 □年度报告 备案事由 制剂基本信息 制剂名称 通用名称 剂型 规格 有效期 汉语拼音 处方 （含辅料） 处方在本医疗机构是否具有 5年以上（含 5年）使用历史 □是 □否 处方中药味是否存在以 下情形 含法定标准中标识有 “剧 毒”“ 大毒 ”及现代毒理学 证明 有明确毒性 的药 味 □是 □否 备注 含有十八反、十九畏配伍禁忌 □是 □否 配制工艺 （含辅料） 功能主治 用法用量 辅料信息 名称 生产企业 执行标准 包装材料信息 名称 生产企业 执行标准 备案机构信息 名称