特殊药品进口申请表 进口 单位名称 中文 * 英文 * 进口 单位地址 中文 * 邮编 * 英文 * 联系人 姓名 * 电话 * 手机 * 出口 单位名称 英文 * 出口 单位地址 英文 * 生产 企业名称 英文 * 生产 企业地址 英文 * 出口国 （ 地区 ） 中文 * 英文 * 内销合同 号 外销 合同号 药品进口 方式 * ○ 海运 ○ 空运 ○ 邮寄 ○ 其它 进口 口岸 中文 * 出口 口岸 中文 * 英文 * 英文 * 预计 发货日期 预计 到达目 的 口岸 日期 详细 说明进口 药物 目的 * 进口 药物名称 中文 * 剂型 中文 * 英文 * 英文 * 包装与 规格 中文 数量 （ 单位 ） 中文 * 英文 英文 * 进口 准许证号 及 有效期 进口 药物管制 类别 * 管制 药物含 量 * 商品 编码 * 是否 为出口 药物退 货 * ○ 是 ○ 否 备注 申请 日期： 申请 单位（ 盖章 ）： 填表 说明： 1. 药物 名称为药物的通用名称，商品名请在通用名称后括号内注明。 2. 英文 名称为 大写。 3. 电子 版请发至 shichangchu@lnfda.gov.cn 。