药品出口申请表 编号： 1．出口单位名称、地址、电话及邮政编码： 2．生产企业名称及地址： 3．进口国家或地区： 4．进口准许证号： 5．外销合同或订单号 6．购货合同或订单号： 7．进口单位名称及地址： 8．药品出口方式： 9．出口口岸： 10 ．进口口岸： 11．预计发货日期： 12 ．预计到达目的口岸日期： 13 ．详细说明出口药品目的： 14．药品说明： 药品名称 海关编码 规 格 单 位 数 量 15．备注： 申请日期： 申请单位（盖章 ）： 注：本表除第 7项用英文 ，第 2项、第 13 项用中文外 ，其他各项请用中 、英文填写清楚 。 海运 空运 其他方式 （请注明 ）