《 药品经营许可证 》 许可 （ 登记 ） 事项变更申请表 （ 此处加盖企业公章 ） 申请日期 ： 年 月 日 企业名称 邮编 经营地址 （原注册地址 ） 仓库地址 许可证编号 年销售额 发证时间 有效期至 联系人 电话 变更项 目 （ 仅 填写变 更项 。 不变更 的项目 空白 ） 原内容 企业名称 法定代表人 主要负责人 （ 原企业负责人 ） 质量负责人 经营地址 （ 原注册地址 ） 注 ： 只需填写需要变更的项目 ， 不变可不填写 现内容 企业名称 法定代表人 主要负责人 （原企业负责人 ） 学历 质量负责 人 身份证号 从事药品 经营相关 质量管理 工作年限 执业药 师资格 证号 经营地址 （ 原注册地址 ） 注 ： 只需填写需要变更的项目 ， 不变不要填写 企业及相关人员是否正在接受药品相关案件调查或相关人员 被 禁止从事药品生产经营行业 是 o 否 o 企业具备变更 条件说明