零售 (连锁总部 ）《药品经营许可证 》重新审查发证申请表 (此处加盖公章 ） 申请日期 ： 年 月 日 企业名称 经营方式 零售 (连锁总部 ) 经营地址(原注册地址 ) 邮政编码 企业类型 □ 法人企业 □ 非法人企业 许可证号 经营范围(参照下方备注内容填写 ) 仓库地址 药品经营许可证上载明的地址 法定代表人 主要负责人（原企业负责人 ） 学 历 （主要负责人 ） 联系人 电话 质量负责人 身份证号 执业药师资格证号 从事药品经营管理年 学历 质量管理部门负责人 身份证号 执业药师资格证号 从事药品经营管理年 学历 企业及相关人员是否正在接受药品相关案件调查或相关人员被禁止从事药品生产经营行业 是□ 否□ 办公及仓储情况 （平方 米） 仓储总面积 常温库 阴凉库 冷库 养护验收室 饮片分装室 办公营业场所 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收 、养护 人员总数 药 学 技 术 人 员 数 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 从业药师 药 师 药 士 设施设备情 况 验收养护仪器 仓储设施设备 计算机 （台） 根据实际 ，如工作台 、 电子秤等 根据实际 ，如空调 、除湿 机等 配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用其 他 到期重新发证 （换发 ）□ 更换证书版式 □ 变更情况 是否变更 是□ 否□ 变更项 企业名称 变更前 变更后 变更项 法定代表人 变更前 变更后 变更项 主要负责人（原企业负责人 ） 变更前 变更后 变更项 质量负责人 变更前 变更后 变更项 经营地址（原注册地址 ） 变更前 变更后 变更项 仓库地址 变更前 变更后 变更项 经营范围 变更前 变更后