零售 （ 连锁总部 ） 药品经营许可证申请审查表 (此处加盖企业公章 ） 申请日期 ： 年 月 日 企业名称 经营地址 （原注册地址 ） 仓库 地址 经营范围 (参照下方备注内容填 写) 经营方式 零售 （ 连锁总部 ） 法定代表人 身份证号 主要负责人 （原企业负责人 ） 身份证号 学历 质量负责人 身份证号 学历 从事药品经营相关质 量管理工作年限 执业药师资格证号 质量管理部门负责人 身份证号 学历 从事药品经营相关质 量管理工作年限 执业药师资格证号 企业及相关人员是否正在接受药品相关案件调查或相关人员被 禁止从事药品生产经营行业 是 o 否 o 联系人 电 话 邮政编码 人员情况 职工总数 从事质量 管理 、 验 收 、 养护 人员总数 药学技术人员数 执业药师 主任药师 副主 任药 师 主管药师 药师 药士 其它 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机 （ 台 ） 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 备注 经营范围包括 ： 中药饮片 、 中成药 、 化学药 、 第二类精神药品 、 血液制品 、 细胞治疗类 生物制品及其他生物制品 。 经营冷藏 、 冷冻药品的 ， 应当在经营范围项下分别予以标注如如 “ 化学药 (含冷藏 、 冷 冻药品 )” 或者 “ 化学药 (含冷藏药品 )”“ 中成药 (含冷藏药品 )”“ 血液制品 (含冷藏药 品 )”“ 其他生物制品 (含冷藏药品 )” 等 。 经营婴粟壳或毒性中药饮片的 ， 应当在 “ 中药饮片 ” 经营范围中子以单独标注 ， 如 “ 中 药饮片 (含粟壳 )” 或 “ 中药饮片 (含毒性中药饮片 )” 。 仅经营精装单味中药饮片的 ， 标注为 “ 中药饮片 (限精装单味 )” 。