河南省《医疗机构制剂许可证》变更申请表 受理编号： 项目 许可证内容 申请变更内容 医疗机构名称 法定代表人 制剂室负责人 质量负责人 社会信用代码 注册地址 医疗机构类别 日常监管机构 日常监管人员 配制地址 许可证编号 申请事项联系人 联系电话 配制地址及相应的 配制范围 变更 详细 内容 、 原因 及变 更前 后基 本情 况对 比分 析 ，以 及变 更后 风险 分析 与风 险评 估情 况 。宜 用图 文并 茂的 方式 详细 描述 变更 前后 之变 化