药品经营许可证（零售）核发申请表 申请人 邮政编码 拟企业名称 隶属单位 拟办企业注册地址 拟办企业经济性质 拟办企业仓库地址 经营方式 所在地区 所属地区 经营范围 拟办企业法定代表 人 职务 学历 拟企业负责人 职务 技术职称 学历 拟企业质量负责人 从事药品经营 工作年限 学历 拟办企业质量管理 部门负责人 从事药品经营 管理工作年限 技术职 称 驻点药师 （一） 从事药品经营 工作年限 是否职 业药师 技术 职称 学历 驻点药师 （二） 从事药品经营 工作年限 是否职 业药师 技术 职称 学历 联系人 电话 传真 人 员 情 况 职工总数 从事质量管理、验收 、 养护人员总数 药学技术人员数 主任药 师 副主任 药师 主管药师 药师 药士 药品营业场所面积 辅助用 房（ m2） 药品配送方式 药品仓库面积（ m2） 总使用面积 常温使用面积 阴凉使用面积 冷库 面积 验收养护室面 积