医疗器械网络 交易服务第三方平台 备案表 （样表） 联系人 * 姓名 身份证件类型 证件号 电话 传真 电子邮件 备案主 体信息 企业名称 * 住所 * 办公场所 * 社会信用代码 * 互联网药品信息服务 资格证书编号 * 法定代表人信息 姓 名 * 联系电话 * 身份证件类型 * 证件号码 * 主要负责人 姓 名 * 联系电话 * 身份证件类型 * 证件号码 * 医疗器械质量安全管理人信息 姓名 * 联系电话 * 身份证件类型 * 证件号码 *