药品 /医疗器械 互联网信息服务 申请 表 互联网 药品 /医疗器械 信息服务单位名称 互联网药品 /医疗器械 信息服务申请类别 □经营性 □非经营性 社会信用代码 企业类型 □ 药品生产企业 □ 药品批发企业 □ 药品零售连锁总部 □ 药品零售 企业 □ 医疗器械生产企业 □ 医疗器械经营企业 □ 其他类型 单位地址、邮编 邮 编 电话（区号） 传 真 E-m ail 网站名称 网站主服务器域名 网站主服务器 IP 地址 网站主服务器所在地址 网站其他服务器所在地地址 /域名 /IP 地 址 （详细填写） 姓名 联系电话 身份证号 毕业学校 /专业 法定代表人 网站负责人 单位联系人 信息审核员 信息审核员 非收费栏目 和主要内容 按网站实际情况填写 收费栏目和 主要内容 非经营性网站此项内容填无 药品监督管 理局意见 年 月 日（盖章）