“申报号 ”“ 二维码 ” 医疗器械生产许可证补发申请表 许可证编号 统一社会信用 代码 发证日期 许可期限至 企业名称 住 所 生产地址 法定代表人 企业负责人 联系人 联系电话 联系人身份证 号 生产范围 补发说明 遗失、损毁原因 : 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规 的要求从事医疗器械生产活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。