广告审查表 一、申请人信息 名称 统一社会信用 代码 /身份证 明号码 住所 地址 邮政编码 法定代表人 联系人 联系人电子 邮箱地址 联系人 手机 号码 申请人签章： 申请日期： 年 月 日 二、产品及生产许可信息 产品注册或者备案文件及生产许可证信息 产品 名称 产品名称 通用名称 商品名称 外文名称 产品注册证（备案凭证）编号 持有 人信 息 产品注册证（备案凭证）持有人 名称 持有人统一社会信用代码等证照编号 持有人住所 地址 产 品 分 类 药品 □ 处方药 □ 非处方药 □ 医疗器械 是否推荐给个人自用： □ 是 □ 否 □ 保健食品 特殊医学用途配方食品 □ 特定全营养配方食品 □ 其他类别特殊医学用途配方食品