附件 1： 特 殊 药 品 出 口 申 请 表 1.出口单位名称、地址、电话及邮政编码： 系统填报后自动读取 统一社会信用代码 : 组织机构代码 : 法人代表 : 2.生产企业名称及地址： 系统填报后自动读取 3. 生产企业名称及地址： 系统填报后自动读取 4. 进口准许证号： 系统填报后自动读取 5. 外销合同或订单号： 系统填报后自动读取 6. 购货合同或订单号： 系统填报后自动读取 7.进口单位名称及地址： 系统填报后自动读取 7. 药品出口方式： □ 海运 □ 空运 □ 其他方式（请注明 ） 按实际出口方式选择 8. 出口口岸： 系统填报后自动读取 9. 进口口岸： 系统填报后自动读取 10. 预计发货日期： 系统填报后自动读取 11. 预计到达目的口岸日期： 系统填报后自动读取 详细说明出口药品目的： 系统填报后自动读取 药品说明： 系统填报后自动读取 药品名称 海关编码 规格 单位 数量 系统填报后自动读取 备注：