申请文书（示范文本） 特殊药品进口申请表 进口单位名称 中文 * 英文 * 进口单位地址 中文 * 邮编 * 英文 * 联系人姓名 * 电话 * 手机 * 出口单位名称 英文 * 出口单位地址 英文 * 生产企业名称 英文 * 生产企业地址 英文 * 出口国（地区 ） 中文 * 英文 * 内销合同号 外销合同号 药品进口方式 * ○ 海运 ○ 空运 ○ 邮寄 ○ 其它 进口口岸 中文 * 出口口岸 中文 * 英文 * 英文 * 预计发货日期 预计到达目的口岸日期 详细说明进口药物目的 * 进口药物名称 中文 * 剂型 中文 * 英文 * 英文 * 包装与规格 中文 数量 （单位 ） 中文 * 英文 英文 * 进口准许证号及有效期 进口药物管制类别 * 管制药物含量 * 商品编码 * 是否为出口药物退货 * ○ 是 ○ 否 备注 申请日期：申请单位（盖章 ）： 填表说明： 1、 药物名称为药物通用名称，商品名请在通用名称后括号内注明。 2、 英文名称大写。 3、 表格填写规范，证明文件有效。 4、 申请表填写的进口单位名称、地址须与所提交的资质证书中单位名称及注册地址一致 。 5、 申请表须写明具体进出口口岸，不能超过两个。