毒性药品、罂粟壳经营企业变更申请表 企业名称 （盖章） 注册地址 邮 编 经营地址 邮 编 仓储地址 邮 编 是否为独立法人 机构 是 否 企业负责人 联系 电话 传 真 质量负责人 联系 电话 传 真 联系人 联系 电话 传 真 《药品经营许可证》编号 有效期 自 年 月 日至 年 月 日 《药品 GSP 证书》编号 有效期 自 年 月 日至 年 月 日 经营范围 申请 经营范围 批发 毒性药品 罂粟壳 零售 毒性药品 罂粟壳 零售连锁（独立配送） 毒性药品 罂粟壳 零售连锁（非独立配送） 毒性药品 罂粟壳 毒性药品 /罂粟壳 管理人数 仓储面积（ m2） 药监部门审批意见： 年 月 日 注：对于选择项目，请在所选内容处打 “√ ”。