医疗器械生产许可证变更申请表 许可证编号 组织机 构代码 发证日期 有效期限 联系人 联系电话 变更内容 原许可事项 变更后事项 企业名称 住 所 法定代表人 企业负责人 生产地址非 文字性变更 生产地址 文字性变更 生产范围 生产产品 产品名称 注册证号 产品名称 注册证号 企业变更情 况说明 口根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条规定，我（单位）提交的申请材料和反映的情 况是真实的，承诺对申请材料实质内容的真实性负责，并承担一切法律责任。同时，保证按照法 律法规的要求从事医疗器械生产活动； 口本单位承诺不存在因违法生产被立案调查但尚未结案的，或者收到行政处罚决定但尚未履行的 情形； 口本单位承诺与注册体系现场核查相比 ，生产地址 、产品名称 、预期用途 、作用原理 、规格型号 、 组成结构、产品技术要求、关键原材料名称、等级、供方、主要工艺流程、关键过程 /特殊过程 、 生产环境、设施、关键设备、检测环境、设施、关键设备、仓储设施及设备、体系文件版本、主 要管理人员（法定代表人、企业负责人、管理者代表、生产负责人、质量负责人、技术负责人） 均未发生任何改变【增加生产产品变更适用，非必选项，确认均未发生改变后方可勾选 】。 申报单位 法定代表人签名： （单位公章） 年 月 日