医疗器械生产许可延续申请表
许可证编号 组织机构代码
发证日期 有效期限
企业名称
住 所
生产地址
法定代表人 企业负责人
联系人 联系电话
生产范围
生产产品列表
序号 产品名称 注册号 是否受
托生产
延续
说明
生产条件是否有变化 :
本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规
的要求从事医疗器械生产活动。
法定代表人(签字) (企业盖章)
年 月 日
填表说明:本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。
医疗器械 生产许可 延续 其他申请材料清单