药物警戒快讯 2020年第9期（总第209期）

内容提要

美国删除卡格列净的腿部和足部截肢风险黑框警告

英国提示巴瑞替尼的增加憩室炎风险

日本警示氟维司群注射液的注射部位坏死和溃疡风险

欧盟建议撤销醋酸乌利司他治疗子宫肌瘤的销售许可

爱尔兰警示有血栓形成倾向或静脉血栓栓塞（VTE）危险因素的患者慎用含睾酮的药物制剂

美国删除卡格列净的腿部和足部截肢风险黑框警告

　　2020年8月26日，基于美国食品药品监督管理局（FDA）发布的药品安全性通讯，对2017年5月16日发布的《FDA药品安全性通讯：FDA确认糖尿病药物卡格列净（Invokana、Invokamet、Invokamet XR）伴随腿部和足部截肢风险升高》进行更新，删除相关黑框警告。

　　基于对3项临床试验新数据的评价，FDA从糖尿病药物卡格列净（Invokana、Invokamet、Invokamet XR）的处方信息中删除了截肢风险方面的黑框警告。

　　卡格列净最初被批准在结合节食和锻炼时用于降低2型糖尿病成人患者的血糖。基于当时对卡格列净截肢风险与其潜在获益的评估，FDA在2017年要求增加相关黑框警告。FDA对新临床试验数据的后续评价显示与心脏和肾脏相关的其他获益，从而产生了其他批准的用途。具体而言，卡格列净2018年被批准用于在患有已知心脏病的2型糖尿病患者中以降低发生重大心脏相关事件的风险（如心脏病发作、卒中或死亡）；2019年被批准用于在患有2型糖尿病和糖尿病肾病患者中以降低终末期肾脏疾病、肾功能恶化、心脏相关性死亡以及心力衰竭致住院治疗的风险。

　　总体而言，卡格列净对心脏和肾脏疾病的这些新识别的效应显示该药品的获益显著增强。近期临床试验的安全性信息还表明，尽管卡格列净仍会使截肢风险升高，但该风险低于既往描述，尤其是在进行恰当监测时。基于这些考虑，FDA的结论为应删除黑框警告。卡格列净伴随的截肢风险仍然存在，在处方信息中的“警告与注意事项”项下进行了描述。

　　医务人员和患者应继续认识到预防性足部护理的重要性，并监测腿部和足部的新疼痛、触痛、褥疮、溃疡和感染。选择抗糖尿病药物时，应考虑可能易导致患者截肢的危险因素。

　　卡格列净属于一类被称为钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的药物。它可通过促使肾脏将体内糖分经尿液清除以降低血糖。未经治疗的2型糖尿病会导致严重问题，包括失明、神经和肾脏损害以及心脏病。

　　（FDA网站）

英国提示巴瑞替尼的增加憩室炎风险

　　2020年8月26日，英国药品和健康产品管理局（MHRA）发布信息称，对于有憩室病的患者和那些同时接受与增加憩室炎风险相关的药物治疗的患者，应慎用巴瑞替尼。巴瑞替尼（商品名Olumiant）是一种Janus激酶(JAK)抑制剂药物，于2017年2月首次在欧盟获得批准上市，巴瑞替尼用于治疗对一种或多种缓解疾病的抗风湿药物反应不充分或不耐受的中度到重度的成年人活动性类风湿关节炎。

　　一项欧洲审查评估了世界范围内临床试验和临床(上市后)使用中报告的与巴瑞替尼相关的憩室炎病例报告。

　　临床试验案例

　　在巴瑞替尼治疗类风湿关节炎的临床试验中，13380患者-年中，在3770例患者中观察到21例憩室炎报告(其中3例[14%]并发胃肠穿孔)，发病率为0.16/100患者-年[95% CI为0.10-0.24]。

　　在21例患者中，7例（33%）有憩室病或憩室炎的病史。在合并治疗药物方面，21例患者中13例（62%）接受皮质类固醇长期治疗，9例接受非甾体抗炎药长期治疗，4例接受乙酰水杨酸(阿司匹林)治疗。在英国，憩室炎和憩室病的病例报告也在巴瑞替尼用于未批准适应症的其他情况的临床试验中被报道。总的来说，临床试验中使用巴瑞替尼观察到的憩室炎发生率为0.43%（罕见）。

　　上市后使用案例

　　关于巴瑞替尼上市后临床试验以外的应用，截至2019年12月31日，全球已报告了35例憩室炎的自发性病例报告。在这些病例中，25例（71%）有憩室炎的病史和/或长期使用非甾体抗炎药、皮质类固醇或阿片类药物，这些已知是憩室炎的重要危险因素。然而，10例患者没有相关的疾病史或使用合并药物等混杂因素。憩室炎并发胃肠穿孔5例（14%）。这些病例无一死亡。临床试验和上市后病例的憩室炎发病起始时间从6天到6年不等。大多数病例发生在90天以上的治疗之后。

　　憩室炎也是另一种JAK抑制剂-托法替布的潜在副作用，托法替布用于治疗类风湿性关节炎、银屑病关节炎、溃疡性结肠炎。对于有憩室炎危险因素的患者，开具托法替布的处方也应采取同样的谨慎态度。

　　给医务人员的建议:

● 服用巴瑞替尼的患者中有憩室炎和胃肠道穿孔的报告。

● 大多数(但不是全部)憩室炎病例，发生在同时服用与增加憩室炎风险相关药物的患者中。

● 对于已存在憩室病的患者和长期服用与憩室炎风险增加相关的药物(如非甾体抗炎药(NSAIDs)、皮质类固醇和阿片类药物)的患者，应谨慎使用本品。

● 建议服用巴瑞替尼的患者，如果出现严重腹痛，特别是伴有发烧、恶心和呕吐或憩室炎的其他症状，应立即就医。

● 如使用巴瑞替尼的患者出现了新的腹部症状和体征，确保及时评估，以识别早期憩室炎或胃肠道穿孔。

　　（英国药品和健康产品管理局MHRA网站）

日本警示氟维司群注射液的注射部位坏死和溃疡风险

　　日本厚生劳动省（MHLW）及药品和医疗器械管理局（PMDA）近期宣布修改氟维司群注射液（fulvestrant，商品名：Faslodex芙仕得）的产品说明，在“具有临床意义的不良反应”项下增加注射部位坏死和溃疡的有关提示。

　　氟维司群注射液（250mg）在日本获批用于乳腺癌治疗，给药途径为肌注。日本在过去的3个财政年度间，共收到6例注射部位坏死和溃疡相关报告，其中5例报告的不良事件与怀疑用药可能有关。截至目前未收到死亡报告。MHLW和PMDA咨询专家评估后认为，有必要修改氟维司群注射液的产品说明。

　　根据PMDA网站发布的信息，此次氟维司群注射液产品说明书增加的内容如下（带下划线的文字为新增内容）：

　　在“具有临床意义的不良反应”项下增加：“注射部位坏死，溃疡：可能发生注射部位坏死，溃疡。应仔细监测患者情况，一旦发生任何异常，应采取适宜措施。”

　　（日本药品和医疗器械管理局PMDA网站）

欧盟建议撤销醋酸乌利司他治疗子宫肌瘤的销售许可

　　欧洲药品管理局（EMA）药物警戒风险评估委员会(PRAC)的一项审查证实，用于治疗子宫肌瘤的5毫克醋酸乌利司他(商品名Esmya和仿制药)可导致肝损伤，包括需要肝移植。因此，PRAC建议撤销这些药物的销售许可。

　　PRAC在其审查中考虑了所有可用的证据，包括报告的严重肝损伤病例。还咨询了患者和医务人员代表，包括妇科专家。由于无法确定哪些患者的风险最大，也无法确定降低风险的措施，因此PRAC得出结论，这些药物的风险大于其益处，因此不应在欧盟上市销售。

　　作为预防措施，在等待这次审查的结果时已经暂停5毫克醋酸乌利司他治疗子宫肌瘤。

　　醋酸乌利司他也被批准作为一种单剂量药物用于紧急避孕。本建议不影响单剂量醋酸乌利司他用于紧急避孕(ellaOne和其他商品名)，也不担心这些药物会造成肝损伤。

　　PRAC的建议现在将被转交给EMA的人类药物委员会(CHMP)，后者将采纳该机构的意见。

　　更多关于药物的信息

　　在尚未进入更年期的妇女中，醋酸乌利司他被批准用于治疗中度至重度子宫肌瘤，这是子宫的非癌性肿瘤。在女性手术切除肌瘤之前，会使用长达3个月的时间，而且乌利司他在其他女性中也被长期间歇使用。

　　2012年，Esmya（醋酸乌利司他）在整个欧盟获得授权。 Esmya是2018年前一次审查的主题。在2018年，醋酸乌利司他Gedeon Richter在整个欧盟获得授权。几个欧盟国家通过国家程序以不同的商品名称批准了醋酸乌利司他仿制药。

　　更多关于程序的信息

　　欧盟委员会根据指令2001/83/EC第31条的要求，对Esmya、醋酸乌利司他Gedeon Richter和仿制药进行了审查。

　　这项审查是由药物警戒风险评估委员会(PRAC)进行的，该委员会负责评价人用药物的安全问题。

　　2020年3月12日，PRAC建议在审查进行期间暂停5毫克醋酸乌利司他(Esmya和仿制药)的上市许可。欧盟委员会于2020年3月25日发布了一项具有法律约束力的决定，暂停了该销售授权。

　　PRAC的建议现在将提交给人类药物委员会(CHMP)，该委员会负责处理与人类使用药物有关的问题，委员会将采纳该机构意见。审查程序的最后阶段是欧洲委员会通过一项适用于所有欧盟成员国的具有法律约束力的决定。

　　（欧盟EMA网站）

爱尔兰警示有血栓形成倾向或静脉血栓栓塞（VTE）危险因素的患者慎用含睾酮的药物制剂

　　2020年5月，爱尔兰健康产品监督管理局（HPRA）在药物安全性通讯中提示含睾酮的药物制剂应慎用于有血栓形成倾向或静脉血栓栓塞（VTE）危险因素的患者。

　　在对口服、局部和注射含睾酮药物进行的一项最近定期评价后，欧洲药品管理局（EMA）药物警戒风险评估委员会（PRAC）建议对含睾酮药物制剂产品信息进行更新。在爱尔兰，这些产品获批作为睾酮替代疗法用于男性性腺功能减退症。基于一项文献评价，尤其是获自Glueck et al.的研究数据，PRAC认为应修订产品信息（产品特性概要（SmPC）和包装说明书（PL））中现有涉及凝血功能障碍的警告，以强调在具有静脉血栓栓塞（VTE）危险因素的患者中应慎用。与之相似，将纳入一项警告以指出有血栓形成倾向患者中已有VTE病例报告，包括一些正在进行抗凝治疗的病例。因此，应对具有血栓形成倾向患者中首次血栓形成事件后而继续实施睾酮治疗进行谨慎评价，在继续治疗的情况下，应采取进一步措施以最小化个体VTE风险。此外，PRAC认为有必要在包装说明书中详细说明VTE的危险因素，并另行加入血栓形成的体征和症状，以向患者强调这些信息。

　　对医务人员的建议

　　在有静脉血栓栓塞（VTE）危险因素的患者中，应慎用局部、口服和注射用含睾酮药物制剂。

　　在有血栓形成倾向患者中已有VTE病例报告，包括一些正在进行抗凝治疗的病例。对血栓形成倾向患者中首次血栓形成事件后继续进行睾酮治疗需谨慎评价，并采取措施以最小化个体VTE风险。

　　（爱尔兰健康产品监督管理局HPRA网站）