辽宁省2026年度全省医保基金飞行检查工作方案

  一、检查范围和对象

  （一）检查范围

  省级飞检范围为全省12个市（除2个2026年度国家飞检被检市）。共组织16组省级飞检，12个市中，沈阳、大连市分别加查一次，其他市加查另定。

  （二）检查对象

  检查组从被检市选取7家定点医疗机构、30-40家定点零售药店以及1家经办机构开展现场检查。沈阳、大连市加查一次的检查对象，不包括经办机构。

  除省医保局指定外，2024-2025年度已经接受国家或省医保局组织现场检查的定点医药机构，可不作为本年度省级飞检的检查对象。

  （三）检查对象的选取

  ⒈定点医疗机构：由检查组综合考虑2026年检查重点领域和自查自纠情况，以及飞检整改处理情况、投诉举报以及大数据筛查等因素，指定或随机抽取。现场检查对象选取三级定点医疗机构1家、二级及以下定点医疗机构6家，其中民营医疗机构数不少于50%。检查对象至少包括精神疾病类定点医疗机构1家、医养结合定点医疗机构1家、中医定点医疗机构1家。

  ⒉定点零售药店：由检查组综合2026年自查自纠，以及2025年度统筹基金使用、药品追溯码线索、飞检整改处理情况、投诉举报和数据筛查线索等情况，指定或随机抽取。

  ⒊经办机构：由检查组综合2026年自查自纠，以及2025年度统筹基金使用、飞检整改处理情况、投诉举报和数据筛查线索等情况，指定或随机抽取1家县级医保经办机构。

  ⒋省医保局可以根据自查自纠、飞检整改处理、投诉举报、数据筛查线索等情况，直接指定现场检查对象。省级飞检结束后，现场检查对象可不纳入被检市医保局本年度后续日常现场检查范围。

  （四）现场检查时间

  省级飞检依据飞行检查规程开展。各组现场检查时间原则上按照2周左右安排，根据工作实际如需延长检查时间的，应报省医保局同意。

  二、检查内容

  省级飞检对定点医药机构2024年1月1日至2025年12月31日纳入医保基金支付范围的医药服务行为和费用进行检查，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2026年度。重点检查内容：

  （一）定点医疗机构

  一是聚焦骗保行为，包括拉拢诱导参保人虚假住院、收集医保凭证空刷套刷、无资质人员冒名违法开展诊疗活动、伪造医学文书、虚构医药服务项目，重点核查超长住院、频繁住院、结队住院以及利用困难群众、大病患者优厚待遇骗保等问题。二是聚焦重点领域，对已下发问题清单开展自查自纠的心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学、口腔、内分泌、精神医学等12个领域，着重检查自查自纠情况。三是聚焦突出问题，重点整治过度检查检验、超量开药乱象，打击虚假诊疗、违规收费以及医疗器械销售中虚开发票等行为。

  （二）定点零售药店

  一是空刷套刷医保凭证、无处方或伪造变造处方骗保问题，特别是医保高值药品、谈判药品等使用中的“假病人”、药店自行伪造或勾结医药代表开具“假处方”等问题。二是用好药品追溯码线索，查处参与或协助倒卖“回流药”问题。三是诱导协助他人违规购药、超量开药和串换医保药品问题。

  （三）医保经办机构

  一是医保基金管理突出问题整治自查自纠和中纪委督导组反馈问题整改工作开展情况，以及历次国家和省级飞检查出问题整改情况。二是履行定点服务协议情况，包括审核、结算、拨付、核查等情况，以及履行参保人待遇审核及支付情况。三是防范业务、财务、廉政风险等管理情况。四是医保智能监管子系统应用，事前事中事后全过程智能监控、全量费用智能审核、事前提醒接入率等智能监管情况。

  三、组建检查组

  （一）组长及联络员

  省级飞检组以各市医保局为主分别组建，商请卫生健康和药监部门派员参加。飞检组实行组长负责制，参检市医保局分管基金监管的副局长担任组长，全面负责检查工作；参检市医保局基金监管科（处）负责人担任副组长，协助组长工作。省医保局视情指派人员担任省局联络员，负责协调省级飞检相关工作，收集整理相关资料，跟踪汇总问题整改结果，完善相关台账。

  （二）检查组人员组成

  省级飞检组一般在50人左右。人员组成包括：参检市抽调人员，第三方机构人员，以及省医保局会同有关部门邀请的医保、价格、临床等专家。

  1.参检市抽调人员：由参检市医保局从本市行政、经办等机构抽调，市卫生健康委协助组织临床等专家参检。主要包括医保行政执法人员（不少于10人）、经办机构相关人员，以及从定点医药机构、合作的保险公司等单位抽调的专家。以上人员共40人左右，交通食宿费用及补助等由参检市结合实际情况安排。

  2.第三方机构人员：包括信息技术服务人员（3-4人）、医疗专家（3-4人）、财务人员（2人）以及其他人员，不少于8人。具体人员安排由省医保局与中标的第三方机构协商确定。

  3.专家：省医保局会同有关部门聘请医保管理、价格管理以及临床等其他相关领域等专家（3-5人）参与检查。

  （三）检查组人员分工

  省级飞检组组建后，组长负责安排人员任务分工。省医保局将根据各组检查能力或需求，视情从其他市选派人员协助检查，相关人员应服从组长统一安排。

  四、时间安排

  （一）前期筹备

  ⒈提取数据和收集政策文件。2026年6月上旬，各市医保局完成提取定点医疗机构2024年1月1日到2025年12月31日的全部医保结算数据（中心端）和发生统筹基金的定点零售药店同期医保结算数据（中心端），并保存在基金监管科（处）；收集本市2024-2025年执行的政策文件、协议等并发送省医保局基金监管处。被检定点医药机构端相关数据，待检查对象确定后由各检查组负责组织提取。数据由省级飞检组医保行政人员与被检市行政人员当面交接。

  ⒉组建检查组。6月上旬，省医保局根据各市情况确定省级飞检组与被检市及配合的第三方公司的对应关系。参检市医保局抽调人员组建检查组，及时开展文书填写、检查方法等培训，组织人员熟悉相关文书表格，提前与被检市联系提取和交接数据，组织第三方公司开展数据分析筛查疑点线索。各检查组确定一名联络员负责资料整理报送、检查报告修改、数据汇总等工作，确保相关报告、资料规范统一。

  （二）现场检查

  ⒈检查方式。6-10月底开展省级飞检，全面推行“四不两直”检查模式，除三级医疗机构外，其他定点医药机构和经办机构原则上不发通知，直插现场开展检查。省医保局确定各组具体检查时间，根据工作进展对检查组、被检市以及对应关系适当调整。

  ⒉问题认定。检查组对涉及诊疗专业性、技术性的问题，要充分听取专家意见。对违反医疗卫生、药械管理等相关法律法规的问题，必要时可由卫生健康、药监等部门依职责认定。对检查中发现的重大问题或争议性问题，由飞检组长组织集体讨论研究认定，必要时向省医保局报告。

  ⒊结果反馈。现场检查结束后，省级飞检组负责向被检市医保局和被检机构反馈检查结果，同时将相关资料电子版报省医保局。对于存在区域性、典型性、普遍性问题的地区，省医保局将向被检市政府通报检查情况，并抄送省卫生健康委、省药监局。省医保局拟于检查中期和检查结束后召开会议，推进省级飞检工作，总结交流检查经验。

  （三）后续处置

  ⒈依法依规处置。被检市医保局依法依规做好追回基金、行政处罚、解除协议、公开曝光等后续处置。对自查自纠后仍存在清单所列违法违规问题的，要严肃处理，从重处罚；对违法违规人员，按规定进行医保支付资格记分；对协助或参与骗保的参保人，通过暂停联网结算、限定服务机构、控制单方药量、费用单据提级审核等方式强化教育约束。

  ⒉加强部门联动。用好“行行衔接”机制，发现涉嫌无证行医、非法行医、伪造病历资料等及时移送卫生健康部门；发现倒卖回流药、制售假药、非法挂证等及时移送药监部门。用好“行刑衔接”机制，发现欺诈骗保、倒卖回流药等涉嫌违法犯罪的坚决移送公安机关。用好“行纪衔接”机制，发现党员干部、公职人员存在内外勾结、参与欺诈骗保等符合移送或信息贯通的违法违规情形，及时向同级纪检监察机关移送或信息贯通。

  ⒊报送整改报告。被检市医保局在收到省级飞检组书面反馈意见和移交资料30个工作日内，将处理进度和整改方案上报省医保局，并抄送同级驻卫生健康委纪检组。处理完结后5个工作日内报送书面报告。

  五、市级交叉检查

  各市医保局要参照省级飞检模式，组织县区医保局（分局）组建检查队伍，以“四不两直”方式开展2026年度市级交叉检查。要按照不少于省医保局2025年下达的任务指标，认真制定检查计划，并于6月15日前报省医保局，交叉检查于2026年10月底前完成。除省级飞检的机构外，各市要以市级交叉检查的方式，对辖区内所有精神类定点医疗机构开展全覆盖检查。

  六、工作要求

  （一）高度重视

  开展医保飞行检查是深入贯彻习近平总书记重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署的具体要求，是落实深化医保基金管理突出问题整治的重要举措。各级医保部门以及全体参检人员要高度重视，提高政治站位，强化责任担当，精心组织谋划，加强资金保障，确保2026年度省级飞检有力有序，取得实效。同时，省医保局将视情组织对医养结合类定点医疗机构开展专项飞行检查。

  （二）密切协同

  被检市医保部门要密切配合省级飞检组工作，及时准备政策文件资料，指定专人负责迎检工作联络、全程跟组，协调处理检查有关事项，协助做好会议场地、住宿等相关保障工作；卫生健康和药监部门要积极协助支持。

  （三）加强保障

  各市医保部门要积极争取政府及有关部门的支持，加大对飞行检查经费保障力度，强化人力、技术、设备等支撑。参加2026年度省级医保飞行检查以及国家医保局、省医保局安排医保专项飞行检查的医保部门人员相关费用，原则上由派出人员所属单位安排，可在拨付至各市的中央财政医疗保障服务能力提升补助资金中按规定列支。

  （四）严肃纪律

  检查人员要严格执行《医保基金飞行检查行为规范（试行）》《飞行检查“十不准”》《规范涉企行政检查“七个一律”工作措施》等文件规定，自觉遵守政治纪律、廉洁纪律、群众纪律、保密纪律、工作纪律。飞行检查期间，不准接受任何形式的礼品礼金，不准接受任何形式的宴请、旅游、娱乐以及其他与工作无关的活动安排，一律不准饮酒。要严格落实“五个严禁”“八个不得”要求，不应影响被检机构正常工作秩序，要保持良好有效沟通，尊重医护人员，公平公正、文明规范执法，通过适当方式对被检机构实施行政合规指导。