医疗机构制剂再注册申请表 受理号： 受理日期： 制剂名称 通用名称 批准时间 汉语拼音 制剂品种的 有效期 剂 型 规格 执行标准 制剂分类 是否委托配制 3年内是否配制 处 方 （包括所 用辅料） 申请人 单位名称 《医疗机构制剂许可证》编号 制剂配制地址 联系人 法人代表（签字） 单位公章 年 月 日 电 话 委托配制 制剂配制单位名称 《医疗机构制剂许可证 》（ 或《 药 品生产质量管理规范》认证证 书）编号 制剂配制地址 联系人 法人代表（签字） 单位公章 年 月 日 电话 声明 申请表内容及所提交资料真实有效，未侵犯他人权益。如查有不实之处，我们承 担由此导致的一切法律后果。