医疗机构中药制剂备案表 声明 我们保证： ① 本次备案遵守 《 中华人民共和国中医药法 》《 中华人民共和国药品管理法 》《 中华人民共 和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法》等法律、法规和规章的规定； ② 备案内容及所有备案资料均真实、来源合法、未侵犯他人的权益； ③ 一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。 如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 备案事项 备案类型 □ 首次 □ 变更 备案事由 制剂基本信息 制剂名称 通用 名称 剂型 规格 有效期 汉语 拼音 处方 （包含所用辅料 ） 处方中药味是否 存在以下情形 含有毒性药材 □ 是 □ 否 备注 含有十八反、十九畏 配伍禁忌 □ 是 □ 否 药味用量超过药品标 准规定 □ 是 □ 否 配制工艺 （包含所用辅料 ） 适应症或者