1 附件 医疗器械经营许可 （ 零售 ） 企业告知承诺书 （ 仅适用于 “ 承诺 +现场视频 ” 远程核查方式） 医疗器械经营企业 ： 确认内容 是否符合 一 、 已取得药品经营许可证的零售药店 ， 且申请经营方式 限定为零售 是 □ 否 □ 二、不是零售药店，但满足以下条件： 1. 申请经营方式限定为零售 是 □ 否 □ 2. 经营范围限定为 “ 201 7版目录 ：16眼科器械 （ 仅 限 16-0 6 眼科矫治和防护器具， 塑形角膜接触镜除外 ） ” 是 □ 否 □ 本企业 自愿选择 “ 承诺 +现场视频 ” 远程 核查方式申请 ： 医疗器械经营许可证 核发事项 □ ， 医疗器械经营许可 变更（涉及现场检查） □ ， 医疗器械经营许可 延续 □ ， 并 对照医疗器械经营管理有关要求进行全面自查，结果符合相关要求，现就有关事宜郑 重承诺如下： 一、 坚持公众利益至上原则，合法经营，诚信立业，对所经营的 医疗器械 质量安全负有 全部责任。严格按照《医疗器械监管管理条例》《医疗器械经营质量管理规范》及现场检查 指导原则等法律法规要求守法经营医疗器械。 二、 熟悉申请办理事项的要求和条件 ，详知申请办理事项的办理程序及应承担法律责任 ， 并自愿遵照执行 。 此次申报办理事项中所提交的所有文件 、 证件 、 票据 、 材料等资料均真实 、 合法、有效， 所涉及需现场检查各项条件均符合相关法规要求， 并随时可接受现场检查。 三、 主动接受并积极配合监管部门的监管和指导，自觉接受社会各界和广大消费者的监 督 。 若所提交的资料存在虚假、违法、无效的事实，或该事项所涉及需现场检查的条件不符 合要求 ， 均属违反承诺行为 。 对不履行承诺所引发的后果 ， 愿意承担相应的法律后果和责任 ， 接受市市场监管部门依法作出的处理。 四、 远程核查过程中视频 内容 已覆盖全部经营场所区域，真实有效；经营场所实际地址 与申请地址相符，所有设施设备均可正常运转。 请填写以下文字并签名盖章：