附件 1 食品经营备案（仅销售预包装食品） 信息采集表 申请人姓名 联系电话 代理人姓名 联系电话 食品经营者名称 住所 统一社会信用代码 法定代表人（负责人） 联系人 联系电话 经营场所地址 食品经营区域面积 (平方米 ) 经营形式 □ 商场超市 □ 便利店 □ 食杂店 □ 食品贸易商 经营种类 □ 预包装食品 □ 保健食品 □ 特殊医学用途配方食品（特定全营养配方食品除外） □ 婴幼儿配方乳粉 □ 其他婴幼儿配方食品 是否经营冷藏冷冻食品 □ 是 □ 否 经营场所是否在 商品（ 食品 ） 集中交易 市场内 □ 是 □ 否 销售方式 □ 批发 □ 零售 网络经营情况 □ 是： □ 自建网站 ：（填写网址） □ 通过第三方平台销售 ：（填写平台名称） □ 否